nr. 177 (aprilie - mai 2019) Strabism

Tratamentul strabismului

Strabismul este o afecţiune oculară în care axele celor doi ochi nu sunt paralele şi unul sau ambii ochi deviază. Astăzi, 5-20% din copii au probleme de vedere, iar 5 % dintre ei au strabism.

Principalul semn al strabismului este lipsa alinierii axelor vizuale ale ochilor, adică un ochi fuge din poziţia normală de drept înainte. Alteori, sunt semne indirecte cum ar fi închiderea unuia dintre ochi în lumină puternică, întoarcerea sau înclinarea capului într-o parte.

Cauzele strabismului sunt diverse:

  • Ereditatea: părinţii, fraţii sau rudele apropiate au strabism, dar poate apărea şi la copii fără rude cu strabism.
  • Viciile de refracţie (prezenţa dioptriilor), mai ales când sunt diferenţe de dioptrii între ochi. De multe ori, viciile refracţie se transmit ereditar.
  • Vederea scazută a unui ochi din diverse motive (leziuni ale fundului de ochi, cataracta, tumori intraoculare)
  • Prematurite, dismaturitate
  • Afecţiuni neurologice: hidrocefalie, sindrom Down, paralizie cerebrală
  • Afecţiuni congenitale ale orbitei sau ochiului
  • Traumatisme cerebrale, ale orbitei sau ale ochiului

Există şi situaţii în care nu se poate stabili cauza. Strabismul poate să apară la copii fără alte afecţiuni asociate. Odată constatată prezenţa strabismului, copilul trebuie consultat IMEDIAT de către un specialist oftalmolog pediatru.

Prima URGENŢĂ o reprezintă depistarea şi tratamentul AMBLIOPIEI, adică a vederii slabe. Dacă unul din ochi deviază mai frecvent, vederea lui poate să scadă prin ne-utilizare. Ochiul care priveşte drept, este folosit preponderent. Ambliopia apare la 40 % din copiii cu strabism şi este principala cauză de pierdere a vederii la un ochi pentru populaţia cuprinsă între 20-70 ani. Ea poate fi prevenită prin consult oftalmologic.

A doua problemă majoră o constituie lipsa vederii binoculare care include şi steroscopia, vederea “3 D”. Lipsa vederii binoculare implică aprecierea incorectă a distanţelor, practic extrem de deranjantă, mai ales pentru şofat precum şi pentru practicarea unor meserii sau sporturi care necesită vederea în spaţiu cum este munca la înălţime, arhitectură, pictură, chirurgie.

La mulți copii cu strabism s-a constat a dezvoltare deficioasă a motilității și a echilibrului întregului corp.

Când debutul strabismului este sub vârsta de 6 luni sau chiar mai devreme, acesta este denumit STRABISM CONGENITAL. Mai frecvent este strabismul convergent, când ochiul fuge spre nas.

Cu cât strabismul apare mai devreme, cu atât trebuie intervenit mai rapid, altfel şansele de recuperare a vederii la ochiul slab şi a vederii binoculare scad.

Examinarea are ca scop decelarea cauzei care a produs strabismul şi decizia asupra tipului de tratament necesar.

Există mai multe tipuri de strabism:

După tipul deviaţiei:

  • Orizontal: esotropie ( spre nas) şi exotropie ( spre tâmplă),
  • Vertical: Hipertropie (ochiul e mai sus) şi hipotropie (ochiul e mai jos),
  • Torsional: inciclo- sau exciclotropie, Combinat: combinaţie a celor precedente

După constanţa deviaţiei:

  • latent (hetereoforia)
  • manifest (heterotropia) constant în care ochiul este deviat în permanenţă sau intermitent – deviaţia se manifestă la oboseală, stress, boală intercurentă sau la acoperirea unui ochi.

După constanţa deviaţiei în cele 9 direcţii ale privirii:

  • concomitent (unghiul de deviaţie este constant în toate direcţiile privirii)
  • incomitent (unghiul de deviaţie variază în diferitele poziţii ale privirii: strabisme paralitice, restrictive, orbitare. Unele forme au denumiri specifice: sindrom alfabetic în A sau în V, sindrom Duane, sindrom Brown. Uneori aceste forme de strabism determină o poziţie vicioasă a capului: copilul stă fie cu capul întors într-o parte, fie cu el înclinat, etc

     Cele mai frecvente tipuri de strabism:

Esotropia congenitală – este întâlnită frecvent. Este un strabism convergent ce apare în primele luni de viaţă. Deviaţia orizontală este frecvent asociată şi cu o deviaţie verticală sau cu nistagmus.Tratamentul este aproape exclusiv chirurgical, de cele mai multe ori fiind necesară mai mult de o operaţie datorită complexităţii acestui strabism.

Esotropia acomodativă – este un strabism convergent ce apare de cele mai multe ori, după vârsta de 2 ani. Este însotită de defecte de refracţie, cel mai frecvent de hipermetropie. Efortul de acomodaţie pe care copilul îl face pentru a vedea clar determină deviaţia către nas a ochilor. Aceasta deviaţie poate apare atunci când copilul priveşte la distanţă sau la aproape sau în ambele situaţii.

Ochelarii scad efortul de acomodaţie şi corectează poziţia ochilor. Câteodată sunt necesare lentile bifocale sau progresive pentru efortul la aproape. Dacă deviaţia nu se reduce semnificativ în timpul purtării corecţiei, este indicată chirurgia.

Exotropia– deviaţia în exterior, spre tâmplă a ochilor, este un alt tip de strabism întalnit frecvent. Aceasta deviaţie apare cel mai des atunci când copilul priveşte la distanţă. Exotropia poate fi prezentă doar în anumite momente ale zilei, atunci când copilul este obosit sau neatent. Deseori, părinţii remarcă apariţia deviaţiei doar în lumină puternică. Deşi ochelarii, exercitiile sau ocluzia unui ochi îmbunătăţesc controlul reducând deviaţia, intervenţia chirurgicală este de multe ori necesară.

Există şi strabism cu debut la vârstă adultă. Acestea pot avea cauza în afecţiuni generale: boli tiroidiene, miastenie, anevrisme sau tumori intracraniene, scleroză multiplă; traumatisme craniene cu pareze ale nervilor cranieni sau după operaţii de cataractă, glaucom, dezlipire de retină.

Există a concepţie greşită că strabismul este dificil sau imposibil de tratat la adult.

În realitate adulţii au mai multe opţiuni de tratament: ochelari cu prisme în deviaţii minime sau tratament chirurgical când deviația strabică este mai mare.

“Temerea” principală este apariţia vederii duble post-operator, dar această diplopie este trecătoare, în timp dispare complet.

Adultul cu strabism se adreseză oftalmologului în primul rând pentru aspectul inestetic al ochilor care îi marchează comportamentul și îi crează complexe.

Uneori, copiii par a avea un strabism convergent deşi în realitate lucrurile nu stau deloc aşa. Copiii mici au deseori baza nasului mai lată şi în unghiul intern al ochiului se formează un pliu cutanat care produce impresia de strabism. Deseori aspectul este asimetric, dând impresia că unul din ochi este deviat spre nas. Această aparenţă de strabism dispare în câţiva ani, pe masură ce copilul creşte.

Alterori, copiii par a avea un strabism divergent, când ochii sunt mai depărtaţi unul de altul sau când unghiul extern al pleoapei este îndreptat oblic în jos (fantă anti-mongoloidă).

Există metode noi de diagnostic respectiv de apreciere a mărimii deviaţiei strabice, a statusului senzorial, a motilităţii oculare dar şi de tratament.

  • Rezonanţa magnetică nucleară dinamică (RMN dinamic)

În cazurile complexe de strabism, evaluarea clinică completă nu este suficientă pentru a stabili corect cauza motilităţi anormale, diagnosticul şi planul terapeutic.

Metode imagistice de investigare a orbitei sunt de un real folos în interpretarea anomaliilor congenitale, poziţiei anormale a muşchilor, a traumatismelor, a muşchilor derapaţi, a tumorilor orbitale. RMN dinamic este necesar şi la pacienţii care au mai fost operaţi, iar motilitatea oculară este profund modificată.

Există de asemenea, noi teste de examinare a vederii binoculare, a vederii stereoscopice, metode de înregistratre grafică computerizată a mişcărilor oculare.

Toate aceste noi teste permit o apreciere exactă a fiecărui pacient în parte.

  • Telemedicina

Programul de telemedicină oferă posibilitatea de a împartăşi opiniile medicale privind diagnosticul şi tratamentul cazurilor dificile cu specialişti de vârf din diverse sub-specialităţi ale oftalmologiei. Programul de consultanţă pe internet  „Cyber-Sight  ” a fost iniţiat de prof. Eugene Helveston de la Universitatea Indiana, SUA, împreună cu organizaţia de prevenirea orbirii Orbis International. Practic, acest program permite solicitarea în cazurile atipice, dificile a unei a două opinii sau chiar o discuţie între mai mulţi specialişti oftalmologi cu multă experiență în acest domeniu.

Tratamentul oftalmologic în strabism

Strabismul se poate trata cu succes, tratamentul este adaptat fiecărui pacient în parte, în funcţie de tipul strabismului, vârstă, asocierea deviaţiilor verticale cu cele orizontale, dacă au mai fost operaţi anterior.

Netratat adecvat şi din timp duce la pierderea vederii binoculare, persistenţa vederii duble, aspectul inestetic al ochilor.

Tratamentul poate fi unul din cele prezentate mai jos sau o combinaţie a acestora:

Optic: uneori simpla purtare a ochelarilor, are ca rezultat realinierea ochilor.

Ortoptic: efectuarea de exerciţii ortoptice, în anumite forme de strabism sau ochelari speciali cu prisme.

Tratamentul ambliopiei: cu cât începe mai repede, rezultatele sunt mai rapide şi mai bune.

Determinarea AV trebuie atent realizată atunci când suspicionăm prezenţa ambliopiei.

Este necesară acoperirea ochiului cu vedere bună pentru a favoriza recuperarea vederii la ochiul slab.Tratamentul ambliopiei  trebuie să continue până când  vederea ochiului ambliop devine egală sau aproape egală cu cea a ochiului bun.

La copilul mic, ocluzia totală timp de 1-2 săptămâni poate rezolva ambliopia; la un copil şcolar cu ambliopie medie care poartă ocluzia doar câteva ore, tratamentul trebuie continuat mai mult de 1 an.

Tratamentul chirurgical: Operaţia pentru strabism are nu numai un scop estetic, de realiniere a ochilor, ci şi un scop funcţional, mai important, de înlăturare a vederii duble, când acesta există, sau de recuperare a vederii binoculare.

După corectarea strabismului se obține a reală îmbunătățire a motilității și a echilibrului întregului corp.

Când strabismul apare sub vârsta de 6 luni, operaţia este indicată sub vârsta 1 an pentru şanse optime de recuperare a vederii binoculare.

Dacă debutul este peste această vârstă, medicul oftalmolog pediatru stabileşte dacă este necesară operaţia sau sunt suficiente metodele de tratament ne-chirurgical.

Oricum, dacă strabimul nu se rezolvă în câteva luni prin purtarea ochelarilor, se recomandă operaţia, cât mai devreme. Cu cât amânăm momentul operaţiei cu atât scad şansele de recuperare a vederii binoculare.

Operaţia poate fi facută atât la un ochi cât şi la ambii ochi, decizia asupra felului intervenţiei se ia în functie de tipul de strabism.

Interventiile de strabism se fac în anestezie generală (foarte rar, dacă există anumite contraindicaţii sau dacă pacientul nu doreşte acest lucru operaţia se va face în anestezie loco-regională, la vârstă adultă). Intervenţia nu necesită spitalizare peste noapte, practic pacientul se operează şi pleacă acasă în aceeaşi zi. Tratamentul nu încheie însă cu intervenția chirurgicală. Evoluţia trebuie urmarită până la adolescență. Obținerea vederii binoculare este cel mai dificil deziderat.

Dacă nu tratăm ambliopia în primele luni de viață sau amânăm operația șansele de binocularitate scad. Dacă toate etapele de terapie sunt instituite la timp avem șanse de poziție corectă o ochilor și binocularitate cât mai aproape de normal.

Operaţia de strabism la adulţi: Tehnica operatiei este aceeaşi ca pentru copii şi se desfasoară în anestezie generală. Operaţia se face la ochiul strabic, la ochiul fixator sau la ambii, în functie de caz.

Dacă unghiul de deviaţie este mare, poate să apară necesitatea unei a doua operaţii. Operatia poate fi facută la orice vârstă.

SFATUL OFTALMOLGULUI: Consult oftalmologic imediat ce observati poziția sau mișcarea anormală a ochilor!

Dr. Luminița Teodorescu – Medic primar oftalmolog

Clinică oftalmologică OFTALMIX SOP

Detalii: www.oftalmix.ro

Din aceeasi categorie

Termeni si conditii
Business Press este o publicatie gratuita. Editorul isi rezerva dreptul de a determina categoriile de cititori care primesc publicatia gratuit. Orice parte a publicatiei poate fi reprodusa numai cu mentionarea sursei.